Welkom

U vindt hier alle informatie over onze praktijk en hoe u contact met ons kunt opnemen.

Patiëntenomgeving Contact en openingstijden
Huisartsenpraktijk Voshart Brandgans 1 7827 SG Emmen
0591-630863
Spoed 0591-630863, toets 1

Inschrijfformulier

Vanaf 1 mei 2025 is in de wijk de Rietlanden huisartsenpraktijk  Hakman Hogervorst geopend voor nieuwe patiënten. U kunt zich inschrijven via dit inschrijfformulier quattro-emmen.nl/inschrijfformulier

Voorwaarde van inschrijven is dat u woonachtig bent in de wijk de Rietlanden, Parc Sandur, Delftlanden of Zuidbarge en nog geen huisarts in de regio Emmen heeft.

U kunt zich op dit moment NIET bij praktijk Voshart aanmelden via het inschrijfformulier.

 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Voshart
Brandgans 1
7827 SG Emmen

Toestemming

Datum van tekenen: 05-05-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord