Uitschrijven

Uitschrijfformulier

De praktijk gaat zorgvuldig met uw gegevens om. Wij vragen u daarom schriftelijk toestemming te geven voor de overdracht van uw medisch dossier.

 

Let op: voor partners of gezinnen geldt dat ieder persoon afzonderlijk zijn/haar naam en handtekening moet invullen.

Kinderen vanaf 12 jaar zelf toestemming moeten geven voor de overdracht van hun dossier. Wij vragen dan ook om uw kinderen vanaf 12 jaar zelf een handtekening te laten zetten.

 

Let Op: alle gezinsleden moeten afzonderlijk hun naam hen handtekening invullen. Kinderen vanaf 12 jaar moeten ZELF hun handtekening zetten! Voor kinderen van gescheiden ouders dienen beide ouders toestemming te geven voor de overdracht van het medisch dossier van het kind.

 

*U kunt een uitschrijfformulier via mail opvragen of in de praktijk ophalen, zonder dit formulier kunnen we uw dossier niet overdragen aan uw nieuwe huisarts.